Впч и подозрение на рак при хроническом цервиците: как лечиться

  • Дерматолог высшей категории Инна Владимировна
  • 44530
  • Дата обновления: Октябрь 2019

Не секрет, что ВПЧ и рак взаимосвязаны друг с другом.

Папилломы, которые вызваны активизацией вируса при наличии определенных факторов способны перерождаться в злокачественные опухоли.

Об этом врачи предупреждают каждого пациента, у которого диагностируют данный патоген.

Что такое вирус папилломы и как он передается

Вирус папилломы человека относится к категории заболеваний, которые чаще всего передаются половым путем. Согласно статистике, практически половина населения является зараженной.

Существует несколько разновидностей ВПЧ, которые передаются половым путем:

  • С низкой онкогенной активностью. Эти типы вируса не приводят к развитию онкологических новообразований. Однако из-за них на теле возникают неприятные высыпания в виде бородавок. Часто они поражают зону гениталий. Такой локализацией обычно характеризуются штаммы вируса 6 и 11;
  • С высокой онкогенной активностью. Эти типы вирусного заболевания способны вызвать рак. Большинство подобных нарушений возникают из-за заражения штаммами 16 и 18.

Не меньше 5% случаев заболевания раком приходятся на пациентов, которые заболели ВПЧ. Самым опасным является стойкий вирус, который не покидает организм ни при каких условиях. Он находится в нем на протяжении многих лет. Если не начать лечить патологию, то однажды она спровоцирует развитие раковой опухоли.

ВПЧ и подозрение на рак при хроническом цервиците: как лечиться

Существует около сотни типов ВПЧ. Одни из них сравнительно безопасны, другие же способны вызывать рак

Онкоопасные типы вируса папилломы

Медикам удалось диагностировать не меньше 200 типов папилломавирусной инфекции. Самую высокую онкогенность среди них имеют 2 штамма – 16 и 18. Также существует еще около 40 вирусов, которые отличаются средней онкогенной активностью. Это значит, что при заражении ими существует вероятность в 18-22% появления рака. К ним относятся типы 31, 33, 39, 52, 56 и другие.

Когда папиллома перерастает в рак

У женщин с ВПЧ однажды может обнаружиться дисплазия и рак шейки матки. Это серьезные диагнозы, которые несут угрозу здоровью и жизни. Нередкими являются случаи поражения онкологическими клетками молочных желез. Они формируют кисту, которая может расти до наступления климакса. Ее несложно выявить во время прощупывания груди.

Первоначально папилломы, вызванные штаммами вируса с высокой онкогенной активностью, нельзя назвать раковыми опухолями. Они являются вполне безобидными наростами, которые поддаются лечению. Если же новообразование часто повреждается, то его клетки начинают видоизменяться. Этот процесс приводит к злокачественному процессу.

Опасные симптомы

Рак матки и онкологию другого органа при ВПЧ можно распознать по характерным для данной патологии симптомам:

  1. Изменение цвета нароста;
  2. Изменение его формы;
  3. Появление болезненности при прикосновении к месту поражения;
  4. Увеличение папилломы;
  5. Зуд и прочие неприятные ощущения.

Все эти симптомы должны насторожить человека. Они являются веским поводом для обращения к специалисту. При подобных изменениях потребуется консультация онколога.

ВПЧ и подозрение на рак при хроническом цервиците: как лечиться

Если папиллома на коже поменяла внешний вид, лучше показать ее дерматологу

Рак шейки матки и ВПЧ

Вирусы папилломы способны привести к раку шейки матки. Данное заболевание провоцирует патоген, который ответственен за разрастание раковых клеток. Типы ВПЧ 16 и 18 первоначально вызывают предраковое состояние.

Если обнаружить нарушение на данном этапе, то можно приостановить развитие болезни. К сожалению, так происходит редко. На начальном этапе рак шейки матки практически никак себя не выдает.

Уже на более поздних сроках заподозрить проблему женщинам удается по таким симптомам:

  1. Возникновение необоснованных кровотечений, которые наблюдаются после полового акта или непосредственно во время секса;
  2. Болезненные ощущения в области таза, нижних конечностей и спины;
  3. Постоянно ощущение сильной усталости;
  4. Потеря аппетита и, как следствие, сильное похудение;
  5. Появление выделений с плохим запахом.

При таких симптомах увеличивается степень риска того, что ВПЧ все же вызвало развитие онкологии. Вероятность обнаружения рака будет очень высокой.

Иногда инфекции ВПЧ самостоятельно ликвидируются. Но мало кому удается добиться такого исхода. Обычно у женщин вирус протекает в хронической форме. В таких условиях вполне могут зародиться раковые клетки.

Если у зараженной отсутствуют проблемы в работе иммунной системы, то болезнь может протекать в течение не менее 15 лет.

Когда у женщины ослабленный иммунитет, то рак переходит в запущенную стадию развития всего за 5-10 лет.

Причины того, что клетки патогена ВПЧ попали в женский организм, бывают разными. В интересах зараженной выявить и начать лечить болезнь на ранней стадии развития. В противном случае ей будет грозить РШМ.

А всему виной разросшиеся папилломы, вызывающие рак.

Особенно не стоит пренебрегать регулярными визита к врачу девушкам и женщинам, которые рано начали половую жизнь, часто вступают в интимную связь с малознакомыми мужчинами и имеют ослабленный иммунитет.

Рак шейки матки – одно из часто встречаемых заболеваний, которое диагностируют у женщин. Чтобы его распознать на ранней стадии, потребуется проведение скрининговых программ. Они помогают в 80% случаев избежать серьезных осложнений, в том числе и летального исхода.

ВПЧ и подозрение на рак при хроническом цервиците: как лечиться

Доказано, что папилломавирус провоцирует рак шейки матки

Скрининг на рак шейки матки

Скринингом принято называть исследование в виде теста, который определяет рак или предраковое состояние. Диагностика в большинстве случаев выявляет онкологию. Дополнительно требуется проведение анализов, предоставляющих информацию о штамме, которым вызван злокачественный процесс.

Медики рекомендуют проходить скрининг всем женщинам, начиная с 30 лет. Это одна из немногих возможностей своевременно выявить патоген, который вызывает рак.

Каждая женщина хотя бы раз в жизни должна пройти данный тест.

Если результаты исследования покажут наличие онкологических клеток, которые еще не успели достаточно разрастись, то у пациентки будет реальный шанс излечиться от рака.

Если окажется, что болезнь запущена, потребуются радикальные методы терапии. В такой ситуации не обойтись без химиотерапии и прочих процедур, которые уничтожают раковые клетки.

Не нужно забывать регулярно посещать кабинет гинеколога для профилактического осмотра внутренних половых органов. Это нужно делать не реже 1 раза в год. Дополнительно потребуется сдавать анализы, целью которых является выявление патогена в организме.

Постоянное прохождение скрининга дает возможность убедиться в отсутствии патологических изменений в половых органах, которые однажды могут привести к раку.

ВПЧ и подозрение на рак при хроническом цервиците: как лечиться

Рак развивается годами. Регулярные визиты к гинекологу позволят диагностировать его на ранних стадиях

Вакцинация

Предотвратить развитие онкологических заболеваний, к которым приводит вирус папилломы человека, помогает вакцинация. Существует 2 основных вакцины, которые предупреждают заражение ВПЧ типа 16 и 18. А ведь именно они являются наиболее опасными для здоровья и жизни.

Защита человеческого организма от штаммов с высокой онкогенной активностью обеспечивается своевременно введенной вакциной.

Иммунизация рекомендована женщинам и мужчинам, которые не были заражены вирусной инфекцией. Это обязательное условие. Вот почему медики советуют проходить вакцинацию до начала интимной жизни, пока вероятность заболевания вирусом минимальная.

Если привиться от ВПЧ решили молодые женщины, которые уже живут половой жизнью, то они все равно рискуют столкнуться с раковыми заболеваниями, так как уже могут быть заражены патогеном.

Диагностика

Чтобы понять, рискует ли больной в будущем встретится с одним из раковых заболеваний, необходимо понять, какой штамм вируса его поразил. Для этого требуется проведение диагностического исследования, на которое врач должен выписать направление.

Существует несколько эффективных тестов, которые выполняют такие функции:

  • Выявляют вирус папилломы человека, но не конкретизируют его штамм;
  • Выявляют вирусы 16 и 18 типа, которые приводят к раковым новообразованиям;
  • Выявляют вирусы 16 и 18 типа и отличают их от других штаммов ВПЧ с высоким уровнем онкогенной активности.

Для диагностирования папилломавируса и его предрасположенности к злокачественному процессу применяют цитологические, а также гистологические исследования и колькоскопию. Немало полезной информации о патогене дает Digene-тест и ПЦР.

Считается, что вирус папилломы человека можно определить во время исследования биологического образца, взятого из любой части тела. Однако чаще всего материал для изучения берут из половых органов.

ВПЧ и подозрение на рак при хроническом цервиците: как лечиться

При подозрительных признаках может понадобиться гистологический анализ

Лечение

Разрастание опухоли в органах половой системы приведет к раку. Об этом должна быть предупреждена каждая женщина, у которой был диагностирован папилломавирус. Доброкачественный нарост, вызванный штаммом 16 или 18, практически всегда приводит к раку при ВПЧ. Чем позже будет начато лечение, тем меньше шансов на то, что болезнь перейдет в стадию ремиссии.

Полностью убрать из организма ВПЧ, развитие которого выдала папиллома, невозможно. Терапевтический курс против вируса направлен лишь на подавление его распространения и предупреждение развития осложнений в виде рака.

Основное лечение направлено на полное удаление всех имеющихся на теле или в полости половых органов папиллом. Самостоятельно проводить подобные операции не рекомендуется, так как неумелые манипуляции провоцируют перерождение доброкачественных тканей в злокачественные.

Полностью убрать высыпания сможет лишь врач. Для этих целей были разработаны уникальные методики. Справиться с папилломами помогает криодеструкция и лазерная терапия.

Не менее актуальным является удаление наростов химическим путем, если они расположены на поверхности кожного покрова.

Папилломы, которые находятся внутри органов, удаляются хирургическим методом. Любые высыпания, которые способны привести к раку, убираются только таким способом.

Все действия, которые касаются лечения папилломавирусной инфекции и предраковых состояний, необходимо обговаривать со специалистом. Он должен подбирать лечение и следить за динамикой развития патологического процесса. Если пациент будет выполнять все предписания врача, то ему удастся одержать победу над болезнью.

Источник: https://DermatologInfo.ru/papillomy/vpch-i-v-rak/

Цервициты, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией: прогнозирование и выбор тактики ведения пациенток

Хронический цервицит диагностируют у 80% женщин с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки (ШМ). Вирус папилломы человека является причиной интраэпителиальных поражений ШМ и препятствует физиологическому течению эктопии.

Высокая контагиозность инфекции обусловливает в 80% случаев заражение даже при однократном половом контакте. В большинстве случаев инфекция имеет транзиторный характер, и вирус спонтанно элиминируется в последующие 12–24 мес.

, но у 10–20% женщин персистирующая инфекция увеличивает риск развития цервикальной эпителиальной неоплазии высокой степени тяжести, которая в 30–40% случаев прогрессирует до стадии инвазивного рака.

В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний ШМ, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), роль эктопии эпителия ШМ как зоны риска реализации онкогенной активности ПВИ, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии, проведен анализ результатов сочетанной (с криодеструкцией) и монотерапии местными препаратами на основе глицирризиновой кислоты на примере российских и зарубежных исследований. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп с эктопией эпителия ШМ в сочетании с ПВИ.

Ключевые слова: эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, вирус папилломы человека (ВПЧ), хронический цервицит, неоплазия.

Для цитирования: Шаргородская А.В., Бебнева Т.Н. Цервициты, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией: прогнозирование и выбор тактики ведения пациенток // РМЖ. Мать и дитя. 2019. №2. С. 143-147

Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice A.V. Shargorodskaya1, T.N. Bebneva1,2 1National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow, Russian Federation 2Russian University of Peoples’ Friendship, Moscow, Russian Federation Chronic cervicitis is diagnosed in 80% of women with cervical ectropion. Human papillomavirus (HPV) provokes cervical intraepithelial lesion and prevents normal course of cervical ectropion. High contagiousity provides the infection in 80% of cases even after single sexual act. In most patients, infection is transient, and HPV is spontaneously eliminated after 12 to 24 months. However, in 10% to 20% of women persistent infection increases the risk of severe cervical intraepithelial neoplasia which can progress to invasive cancer. The paper discusses cervix inflammation associated with papillomavirus and the role of cervical ectropion as a site of the realization of papillomavirus oncogenic potential. Indications to the medical treatment and surgical procedures for complicated ectropion are addressed. The authors analyze treatment outcomes of topical medications with glycyrrhizinic acid as monotherapy or in combination with cryodestruction. Recommendations on the management of cervical ectropion associated with papillomavirus infection in women of various ages are provided.

Читайте также:  Папилломы на руках: причины появления и методы лечения

Keywords: cervical ectropion, human papillomavirus (HPV), chronic cervicitis, neoplasia.

For citation: Shargorodskaya A.V., Bebneva T.N.,Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):143–147.

В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, роль эктопии эпителия, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп.

    Интерес к папилломавирусной инфекции (ПВИ) не ослабевает с 1983 г., когда немецкий ученый Гарольд цур Хаузен (Harald zur Hausen) впервые обнаружил ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в биоптатах тканей шейки матки (ШМ), пораженных раком, и это событие стало отправной точкой в истории изучения онкогенности ВПЧ. Годом позже он клонировал ДНК ВПЧ 16 и 18 типов из биоптатов, взятых у пациенток, больных раком ШМ (РШМ) и сегодня, по данным ВОЗ, эти типы вируса обнаруживаются примерно в 70% случаев РШМ.    ПВИ — одна из наиболее часто встречающихся инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Наиболее подвержены инфицированию женщины возрастной группы 18–30 лет [1]. Высокая контагиозность инфекции обеспечивает в 80% случаев передачу даже при однократном половом контакте. В большинстве случаев инфекция имеет транзиторный характер, и вирус спонтанно элиминируется в последующие 12–24 мес. [2], но у 10–20% женщин персистирующая инфекция увеличивает риск развития цервикальной эпителиальной неоплазии высокой степени тяжести (НSIL), которая в 30–40% случаев прогрессирует до стадии инвазивного рака [3, 4]. ВПЧ группы высокого онкогенного риска находят у 99,7% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом РШМ, что составляет, по данным ВОЗ, более 500 000 женщин в год.

   Большинство случаев РШМ возникают в так называемой зоне трансформации, которая представляет собой соединение между проксимальным однослойным железистым эпителием и дистальным многослойным плоским эпителием.

На сегодняшний день известно, что в инфицированной клетке вирус может существовать в двух формах: эписомальной (продуктивной) и интегративной (трансформирующей).

В первом случае ДНК вируса находится в ядре клетки хозяина в виде стабильной обособленной эписомы (молекулы ДНК, «молчащие» генетические элементы, способные к самостоятельному размножению в цитоплазме).

Эта форма считается доброкачественной, поскольку не вызывает патологических изменений в клетках и имеет высокую вероятность спонтанной регрессии. При интегративной форме вирусная ДНК встраивается в геном клетки хозяина и происходит репликация уже измененного генома.

Клетка интегрированной вирусной ДНК начинает активно синтезировать вирусные онкобелки Е6 и Е7, быстро выходит из-под иммунного контроля организма и, избегая апоптоза, со временем может перейти в злокачественное состояние. Эписомальная форма ПВИ гистологически характеризуется как дисплазия легкой степени, СIN 1–2 (LSIL), интегративная — как средняя или тяжелая дисплазия, СIN 3 (HSIL) [5].

    В период полового созревания происходит физиологическая плоскоклеточная метаплазия, в результате которой железистый цилиндрический эпителий (ЦЭ) постепенно превращается в плоский. Клетки, представляющие эту трансформацию, называются метапластическими клетками. Tермин «эктопия» относится к состоянию, при котором на эктоцервиксе присутствует и визуализируется одновременно цилиндрический и метапластический эпителий. Со временем эта переходная зона перемещается в более проксимальное положение. Таким образом, подростки и молодые женщины имеют большую площадь эктопии по сравнению с женщинами более позднего репродуктивного возраста. Тем не менее сроки этого перемещения могут значительно варьировать в зависимости от эндокринного статуса, приема оральных контрацептивов, наличия сопутствующих заболеваний, хронических воспалительных процессов, промискуитета и эпигенетических факторов [6]. Область эктопии — зона с тонким однослойным, хорошо васкуляризированным эпителием, где кровеносные сосуды находятся в тесном контакте с вагинальной средой. Это создает легкий доступ к кровеносной и лимфатической системе, возможно, уменьшая барьеры слизистой оболочки для ИППП. Среди женщин с эктопией ЦЭ ШМ достоверно чаще диагностируются экзо- и эндоцервициты. Хронический цервицит диагностируют у 80% женщин с эктопией ЦЭ ШМ. Частота воспалительной болезни ШМ (N72, МКБ-10) у женщин с эктопией составляет 50–80% [7, 8].     Еще в ХIХ в. немецкий паталогоанатом Рудольф Вирхов обратил внимание на тот факт, что появлению злокачественной опухоли часто предшествует хроническое воспаление в той или иной ткани. Исследования последних десятилетий не только подтвердили это наблюдение, но и выявили целый ряд иммунокомпетентных клеток и специфических факторов, способных как подавлять рост опухоли, так и стимулировать его за счет перепрограммирования иммунных клеток на фоне длительно протекающего воспалительного процесса [9, 10]. Таким образом, эктопированный эпителий ШМ является потенциальной зоной риска для реализации онкогенной активности ПВИ. Значит ли это, что наличие ПВИ на фоне эктопии всегда приводит к диспластическим изменениям ШМ и требует активной лечебной тактики в отношении таких пациенток?     Распространенность эктопии среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 40% и наиболее часто встречается в возрастной группе до 30 лет [7, 11, 12]. Основными жалобами при эктопии и эктропионе ШМ могут быть обильные вагинальные выделения (лейкорея), боли в области малого таза, посткоитальные кровотечения. Но эктопия ЦЭ и эктропион ШМ могут протекать и абсолютно бессимптомно.

    Отмечено, что продуктивная ПВИ возникает в базальных клетках метапластического эпителия зоны трансформации и примыкающего к ней эктоцервикса. Для трансформирующей же формы уязвимым местом являются переходная зона и зона стыка между многослойным плоским эпителием и однослойным ЦЭ ШМ.

Есть данные, что повышенная предрасположенность этой области к предраку и РШМ связана с максимальной локализацией там резервных клеток, имеющих высокий потенциал последующей опухолевой трансформации при инфицировании высокоонкогенным ВПЧ [13].

Эктопия также делает эпителий более чувствительным к ИППП, например вызываемым Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, на фоне которых ПВИ может протекать более злокачественно [6, 14].

Отмечены более обширная зона эктопированного эпителия и высокий инфекционный индекс на фоне хламидийной инфекции даже при бессимптомном течении эктопии [15, 16]. Таким образом, в план ведения женщин с эктопией ЦЭ ШМ необходимо включать обследование на ИППП даже при отсутствии жалоб у пациентки.

    Частота интраэпителиальных поражений ШМ у женщин с эктопией ЦЭ составляет, по разным данным, от 17 до 40%, при этом в возрасте до 23 лет чаще встречается дисплазия легкой степени (CIN 1), а большинство случаев средней и тяжелой дисплазии (CIN 2–3) приходятся на возраст от 25 до 35 лет [7, 12, 17]. Отмечена более высокая распространенность ВПЧ при эктопии, а также частота CIN на фоне ПВИ [18]. В исследовании, проведенном среди девушек-студенток в возрасте до 30 лет, выяснили, что воспалительный тип мазка являлся ведущим в структуре цитологических заключений в группе с эктопией ШМ независимо от наличия ВПЧ. Однако частота CIN была достоверно выше (43,6%) на фоне ПВИ, чем у ВПЧ-негативных пациенток (17,5%) [17].     Особую озабоченность вызывают подростки, т. к. они обычно имеют обширную область эктопии [19]. Интересные данные были получены в когортном исследовании ВИЧ-инфицированных подростков 12–20 лет в 13 городах США. Количество половых партнеров было самым сильным предиктором зрелости ШМ. С увеличением зоны эктопии было связано использование оральных контрацептивов, считается, что эта связь обусловлена влиянием эстрогенов на ЦЭ [19]. Эти результаты подтверждают результаты более раннего исследования, показавшего, что девочки-подростки, начавшие половые отношения, имели более зрелые шейки матки, чем девственницы того же возраста [20].     В одном из российских исследований показано, что высокая активность ВПЧ, превышающая клинически значимые цифры по результатам Digene-теста и сопровождающаяся экспрессией онкобелка Е7, является основным инфекционным фактором, препятствующим нормальному течению физиологической эктопии шейки матки [21]. В работе Л.И. Мальцевой и соавт. выявлена корреляция между низкими показателями соотношения метаболитов эстрогена, позитивной реакцией р16ink4α и наличием длительно персистирующей ПВИ. Было показано, что оценка экспрессии белка р16ink4α и степени нарушения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 позволяет дифференцированно подходить к лечению ВПЧ-ассоциированных цервицитов [22].     Несмотря на то, что эктопия является нормальным физиологическим процессом и не нуждается в лечении, существует несколько аргументов в пользу лечения этого состояния. Наиболее известным является тот факт, что хронический цервицит (ХЦ) на фоне эктопии ЦЭ служит мощным кофактором для персистенции ВПЧ и возникновения интраэпителиальных поражений [14]. Как уже упоминалось ранее, существует взаимосвязь между плоскоклеточной метаплазией и индукцией плоскоклеточного РШМ и клетки, подвергающиеся метаплазии, более восприимчивы к канцерогенам. Теоретически, если, удаляя эктопию, процесс эпителизации возможно ускорить и уменьшить размер метаплазии, это создает неблагоприятные условия для персистенции ВПЧ и снижает риск развития интраэпителиальных поражений, а значит, и РШМ [23, 24].     Постоянные обильные выделения (лейкорея), болевые ощущения и посткоитальные кровотечения вызывают значительный дискомфорт у женщин и могут быть показанием к лечению эктопии ЦЭ ШМ. В исследовании Y. Çekmez et al., посвященном влиянию криотерапии на симптомы эктопии, показатели успеха были в 9 раз ниже у женщин, имевших 3 и более эпизода цервицита за 6 мес. У 91,9% пациенток с эктопией ЦЭ была отмечена выраженная лейкорея. Показатель успешности в отношении этого симптома был удовлетворительным (89,5%), так же как и в отношении посткоитальных кровотечений (81,8%) и рецидивов ХЦ (80%). Наименее благоприятный результат достигнут в отношении болевого синдрома (58%). Эпителизация достигнута в 95,9% случаев. Авторы работы делают вывод, что не стоит откладывать проведение криотерапии у пациенток с ХЦ при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии [25].     В Клинических рекомендациях по профилактике РШМ Минздрава России 2017 г. активное ведение женщин с CIN 1 рекомендуется в следующих случаях: неудовлетворительные данные кольпоскопии, обширные поражения, длительность течения CIN 1 более 18 мес., возраст старше 35 лет, невозможность дальнейшего наблюдения (нежелание женщины посещать врача).

    У молодых женщин с LSIL (CIN 1, CIN 2, p-16-негативные), доказанными в биоптате, и удовлетворительным результатом кольпоскопии предпочтительно применение иммуномодулирующих препаратов с проведением цитологического исследования через 6, 12, 24 мес. В случае прогрессии через 12 мес. показано деструктивное или эксцизионное лечение. Выжидательная тактика ведения с цитологическим контролем и кольпоскопией при CIN 2 и 3 приемлема для беременных женщин и очень молодых пациенток с CIN [26].

    В последние годы было проведено много исследований относительно ингибирующего воздействия природных материалов на рак. Поиск соединений, нетоксичных для человека и не имеющих побочных эффектов, привлекает внимание многих исследователей. Так, установлено, что соединения, полученные из корня солодки, такие как глицирризин, обладают противовоспалительной активностью, а 18-β-глицирризиновая кислота (ГК), которая представляет собой тритерпеноидное соединение, полученное в результате гидролиза глицирризина, обладает не только противовоспалительным, но и противоопухолевым действием [27]. ГК также увеличивает производство вирусного циклина, который вызывает избирательную гибель зараженных вирусом клеток, и стимулирует выработку интерлейкина-12 в макрофагах, что облегчает развитие Т-хелперных лимфоцитов при клеточноопосредованном иммунном ответе, ингибирует фосфорилирование вирусного белка, опосредованное клеточными киназами, и модифицирует посттрансляционные сигналы [28]. Благодаря этим свойствам ГК нашла широкое применение при лечении заболеваний, ассоциированных с вирусными инфекциями, в т. ч. ПВИ.     Ряд российских и зарубежных исследований показали эффективность препаратов на основе ГК при лечении патологии ШМ на фоне ПВИ как в сочетании с деструктивными методами, так и в виде монотерапии.     Так, в исследовании C.Е. Вагановой на фоне применения спрея на основе ГК (Эпиген Интим) сроки эпителизации ШМ после криохирургического лечения сокращались в 1,4 раза (в среднем на 12 дней) [29]. В двух других исследованиях получено двукратное снижение количества рецидивов ПВИ на фоне изолированного лечения препаратом локального действия (Эпиген Интим) на основе ГК на доклинической стадии ВПЧ-инфекции и достоверное повышение частоты излечений дисплазии при сочетании криовоздействия и последующей местной терапии ГК [30].     В исследовании, где 40% ВПЧ-инфицированных пациенток исходно имели LSIL (CIN 1 и 2) в цитологических мазках, через 12 нед. комбинированного применения препарата ГК (перорально и интравагинально) регресс клинических проявлений ПВИ по результатам кольпоскопии и ПАП-теста наблюдался у большинства пациенток (74%) (P

Читайте также:  Виды бородавок: как определить разновидность и опасность наростов

Источник: https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Cervicity_associirovannye_s_papillomavirusnoy_infekciey_prognozirovanie_i_vybor_taktiki_vedeniya_pacientok/

Цервициты и заболевания вульвы ВПЧ

На сегодняшний день для врачей-гинекологов большую проблему представляют заболевания вульвы и цервициты. В последнее время они «молодеют» и дают осложнения. Но об этом чуть позже. Для того чтобы уметь вовремя распознать заболевание и эффективно с ним бороться необходимо знать, что они собой представляют.

Цервицит

Цервицит является одним из наиболее распространенных заболеваний шейки матки. Согласно статистическим данным в нашей стране встречается у каждой 4 женщины детородного возраста.

Цервицит представляет собой воспаление шейки матки. Воспаление цервикального канала шейки матки может быть вызвано стрептококками, стафилококками, грибами, различными вирусами, хламидиями, микоплазмами и другие внутриклеточные инфекции.

К предрасполагающим факторам для развития цервицита относятся: раздражение шейки матки химическими и механическими противозачаточными средствами, эрозии шейки матки, травмы шейки матки во время родов и аборта, разрывы шейки матки, некоторые воспалительные заболевания матки, влагалища, яичников и др.

На сегодняшний день в генезе цервицита несомненной представляется ведущая роль ДНК-содержащему — вирусу ВПЧ (вируса папилломы человека). Этот вирус строго эпителиотропный, т.е.

поражает только эпителий слизистых оболочек и кожных покровов различных органов. Интересен тот факт, что среди пациенток, обращающихся за гинекологической помощью, 44,3% имеют папилломавирусную инфекцию гениталий, выраженную в различных формах.

Большинство из них составляют молодые женщины в возрасте 15-25 лет.

  • Большое значение в развитии цервицита имеет состояние иммунной системы.
  • При цервиците характер воспалительного процесса во многом зависит от вида возбудителя и от того, как организм отреагирует на него.
  • Как протекает заболевание

Цервицит относится к тем немногим заболеваниям, которые даже в острой стадии слабо выражены. Как правило, пациентки жалуются на слизистые или гнойные выделения (бели), зуд, реже ? на болезненные ощущения внизу живота. При осмотре в зеркалах отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки и увеличение секреции (гиперсекреции).

Нелеченый острый цервицит переходит в хронический, при котором в процесс вовлекаются железы и мышечная оболочка шейки матки. Шейка матки, как правило, уплотнена и утолщена. Цервицит, как и любое другое заболевание, может давать осложнения. Чаще всего цервицит осложняется эрозией шейки матки. О ней мы обязательно поговорим в наших следующих статьях.

А сейчас пару слов о лечении цервицита и перейдем к заболеваниям вульвы.

Лечение цервицита

Лечение цервицита зависит, прежде всего, от характера возбудителя и стадии заболевания. Не маловажное значение имеют сопутствующие изменения окружающих тканей. При раннем диагностировании заболевания лечение не вызывает трудностей и дает 100% результаты.

Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения цервицита признан препарат, основным действующим веществом которого является инозин пранорбекс, компании Teva — одного из лидеров фармацевтической индустрии. Высокая эффективность препарата обусловлена комплексным действием ? иммуномодулирующим и противовирусным действием.

Препарат воздействует непосредственно на репликацию ДНК и РНК вирусов. Курс лечения в среднем составляет 7-14 дней.

Заболевания вульвы и ВПЧ

Среди заболеваний вульвы различают фоновые и предраковые. Не смотря на то, что они известны врачам-гинекологам уже довольно давно, причины и механизм развития дистрофических заболеваний еще таят множество вопросов.

Следует отметить, что еще несколько лет назад крауроз вульвы встречался преимущественно у женщин пожилого возраста, то сегодня это заболевание все чаще и чаще встречается у молодых женщин.

Фоновые заболевания вульвы дистрофическими изменениями. Их развитию способствуют различные патогенетические и морфологические факторы. Чаще всего развитие патологических процессов вульвы связывают с нейроэндокринными и обменными нарушениями на фоне гормонального фона, процессов старения и инфицирования вирусами.

Особого внимания заслуживают хронические вирусные заболевания вульвы, одним из главных проявлений которых являются остроконечные кондиломы.

Заболевания вызываются ВПЧ (вирусом папилломы человека) типа 6 и 11 и проявляются множественными бородавчатыми поражениями слизистой и кожи. Следует отметить, что заболевание довольно часто возникает на фоне ИППП (инфекций передающихся половым путем).

Длительно текущая папилломавирусная инфекция может привести к дистрофическим изменениям вульвы, таким как: — лейкоплакия — крауроз (склерозирующий лишай)

  1. — атрофический вульвит
  2. К факторам риска относят: — наличие вируса простого герпеса (серотип 2) — гипоэстродинию — дисплазию шейки матки — хроническую ВПЧ — более чем 10-летнее носительство ВПЧ — хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов — позднее начало менструации — возраст старше 40 лет — несоблюдение личной гигиены — ожирение и сахарный диабет
  3. Как проявляются заболевания вульвы

Основной жалобой пациенток с заболеваниями вульвы, является зуд. Кроме того, женщины жалуются на жжение, покалывание и боли.

Зуд вульвы имеет свойство поражать любые участки кожных покровов и границы между слизистой оболочки и кожи вульвы. Как правило, усиливается перед менструацией, в ночное время.

Еще одним довольно частым симптомом заболеваний вульвы является болезненные ощущения при половых сношениях. Боязнь боли сводит практически на нет интимную жизнь.

Рак и дисплазии вульвы в большинстве случаев не имеют специфических проявлений, поэтому подтвердить их можно только при помощи морфологического исследования. Для этого выполняется биопсия вульвы.

Лечение заболеваний вульвы

Заболевания вульвы относятся к хроническим трудноизлечимым заболеваниям. Требуют проведения комплексного лечения. При проведении лечения обязательно должны учитываться общие заболевания и противопоказания к лекарственным препаратам.

Лечение назначается каждой пациентке индивидуально. Наряду с консервативной терапией может включать радиоволновую эксцизию, пластические операции по удалению новообразований, послеродовых рубцов и т.п., фотодинамическую терапию вульвы с различными препаратами.

Как и при цервиците, при заболеваниях вульвы высокоэффективным является лечение противовирусным препаратом на основе инозин пранобекса. Наряду с противовирусным действием, он оказывает выраженное иммуномодулирующее действие. Производится фармацевтической корпорацией Teva, в виде таблеток. Как правило, курс лечения от 10 до 14 дней.

Наталья Гутенева

Моей дочери 21 год, она девственница.обследование на зеркалах исключено.сделали УЗИ,снимок показал увеличение шейки матки и скопление за ней жидкости,также её беспокоят выделения обильные и зуд.врач сказал что диагноз поставить не может,пока не посмотрит через зеркало.не будет ли потом поздно,может можно лечить сейчас? если можно подскажите чем и как нам можно пролечиться.

у меня лейкоплакия вульвы прошлв 2 курса лазером и врач назначила мазь синафлан витамин а и е мазать маслами зуд ушел но после поездки на море обострение еще появились выделения из вульвы какое лечение порекомендовали бы вы и какие анализы стоит еще сдать может обратиться к онкологу

Нахожусь на лечении уже 1,5 года, пришла с эрозией и попала в кабинет патологии шейки матки. Т.К. мой муж — мой первый и единственный мужчина, от диагнозов, валившихся на меня, была «в шоке»: эктопия, уреаплазма, ВПЧ 59 типа,эндоцервицит, на фоне которых дисплазия 2 степени.

Три месяца не могла прийти в себя, на анализы и лечение потратила больше 15 тысяч. Слава Богу, результат — ВПЧ отриц, без паталогийй. Но пришла через полгода после лечения, врач говорит, что есть небольшое восполение.

Почему? Неужели теперь все время на противовирусных сидеть?

лечу опоясывающий лишай пью изопринозин и цеклоферон, ацекловир сакажите это поможет вылечить эту болячку или надо ещё что нибудь добавить к этим лекарством

можно ли употреблять одновременно изопринозин и цеклоферон

Можно ли употреблять одновременно изопринозин и цеклоферон?

Да уж.а я вот не знаю как вылечить цервицит,вызванный впч(откуда он взялся не знаю ведь интим только с мужем). При мочеиспускании боль жжение,спать не могу постоянно в туалет охота!врачи ничего толком не говорят.кошмар.

Да бесполезны ваши профилактические проверки! Я каждые 2 месяца ходила к гинекологу, всегда всё хорошо было на внешний вид и мазок, а в итоге с хроническим цервицитом ходила, хроническим эндометритом, мультифолликулярными яичниками, впч, уреаплазмой, микоплазмой.

И не поверите, у трёх разных гинекологов проверялась, никто ничего не видел. В итоге, я стала бесплодной, и выяснилось всё только тогда, когда встала на учёт в центр эко по бесплодию. Так что всё бесполезно, обычный мазок и осмотр с зеркалами ничего не показывает.

Девочки хочу обратиться ко всем с призывом:»Не бойтесь гинекологов, не стыдитесь, не стесняйтесь!!!!!» Это ваша жизнь, ваше здоровье. Болезнь легче предотвратить, чем потом её лечить.

Гинеколога рекомендуют проходить раз в год, но я бы советовала раз в полгода, а то и в три месяца.Сейчас так много всякой заразы.

Молодые девочки стесняются врача, а потом вылезают такие проблемы, что лечиться нужно долго и к тому же очень дорого. Так что завтра же к врачу на профосмотр.

ответьте пожалуйста:при цервиците может быть кровотечение?спасибо

Источник: https://hpvinfo.ru/manuals/inosine_pranobex/cerverit.html

Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация  инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Читайте также:  Анализ на впч как берут у женщин: как сдавать, подготовка

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

  • степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
  • нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
  • наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
  • количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
  • курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика Вторичная профилактика Третичная профилактика 
Девочки 9–14 лет Женщины 30 лет и старше Все женщины по мере необходимости
Девочки и мальчики (в зависимости от ситуации) 

  • Санитарное просвещение и информирование о вреде употребления табака
  • Сексуальное просвещение с учетом возраста и культурных традиций
  • Пропаганда безопасного секса и раздача презервативов подросткам, живущим половой жизнью
  • Мужское обрезание
«Скрининг и лечение» — принцип одного посещения

  • Экспресс-тесты на ВПЧ высокого риска в пунктах оказания медицинской помощи
  • Немедленное последующее лечение
  • Лечение на месте
Лечение инвазивного рака на всех стадиях и паллиативная помощь

  • Хирургическое лечение
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Паллиативная помощь

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

  • информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
  • пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
  • предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
  • мужское обрезание.
  • Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.
  • Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.
  • При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания.

С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки.

Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания.

Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака.

Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

  • тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
  • визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
  • традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

  • нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
  • мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
  • кровотечение после полового акта;
  • более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

  • постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
  • потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
  • неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
  • отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы.

Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия.

Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г.

Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Ссылки по теме

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today

Источник: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector